L'IMPEGNATIVA MEDICA

Controlla, attraverso i numeri sull'immagine e spiegati in basso, che la tua impegnativa sia correttamente compilata.

 

 

1) Cognome e Nome leggibile

2) Indirizzo

3) Il codice fiscale deve corrispondere al codice riportato nella tessera sanitaria

4) Sigla di Provincia e codice ASL devono essere indicati nel seguente modo:

    CA 108 - OR 105 - SS 101 - OT 102 - VS 106 - NU 103 - OG 104

5) Indicazione dell'esame richiesto

6) Indicazione della diagnosi o motivo della richiesta dell'esame

7) Timbro (leggibile) e firma del Medico

8) Indicazione dell'eventuale codice di esenzione. In mancanza del codice si dovrÓ pagare il ticket.

Nota Bene:

- Tutte le modifiche apportate dell'impegnativa devono essere controfirmate dal medico

- Insieme all'impegnativa bisogna portare la tessera sanitaria

- Se si tratta di un esame TAC e/o RMN bisogna portare insieme all'impegnativa anche il foglio di
  Richiesta Specialistica.